HHS-OIG、CMSとMA組織に耐久性医療機器詐欺の防止強化を要請

Medicare(メディケア)およびMedicaid(メディケイド)の詐欺により、毎年何百万ドルもの税金が失われており、なかでも耐久性医療機器・義肢装具・関連用品(DMEPOS)に関連する詐欺は深刻な問題となっています。米司法省がこれまでに立件した中で最大規模のヘルスケア詐欺事件では、ロシアを拠点とする11人からなる国際犯罪ネットワークが、DMEPOSの不正請求によりMedicareから106億ドルを騙し取ろうとしました。

DMEPOS関連のヘルスケア詐欺は、従来型のMedicareプログラムにとって長年の課題でしたが、HHS-OIG(保健福祉省監察官室)はMedicare Advantage(MA)を標的とする詐欺スキームを特定し、DMEPOS詐欺がこのプログラムを危険にさらす可能性があると警告しています。現在、Medicare受給者の半数以上、約3,400万人がMedicare Advantage(MA)プログラムに加入しています。MAプログラムは、政府が民間の医療保険会社(MA組織)に報酬を支払い、Medicare加入者に保険を提供する仕組みです。MA組織はプロバイダーやDMEPOSサプライヤーのネットワークを構築し、それらの組織と契約を結ぶことができます。一方で、MA組織と契約していないサプライヤー(ネットワーク外サプライヤー)もDMEPOSを提供できます。ネットワーク内・ネットワーク外を問わず、DMEPOSサプライヤーによるMedicare Advantageの不正請求を防止する責任は、CMS(メディケア・メディケイドサービスセンター)とMA組織が共同で負っています。

HHS-OIGの調査では、6つのMA組織を対象に詐欺リスクを調査し、CMSとMA組織がDMEPOS関連のヘルスケア詐欺防止のために講じている対策を検証しました。その結果、審査プロセスにいくつかの抜け穴があり、不正なサプライヤーがMAプログラムに請求できてしまう可能性が明らかになりました。調査対象となった6つのMA組織は、全MA加入者の約3分の2に保険を提供しており、21,000以上のDMEPOSサプライヤーを管理しています。このうち約8,000のサプライヤーがネットワーク内で請求を行っており、残る13,000は常にネットワーク外で請求を行っていました。

従来型のMedicareプログラムでは、すべてのサプライヤーがMedicareへの登録を義務付けられていましたが、MAプログラムでは、Medicareに登録されていない一部のDMEPOSサプライヤーであっても、MA組織への請求が認められる場合があります。MA組織はすべてのネットワーク内サプライヤーに対して一定の審査を行っていますが、ネットワーク外サプライヤーに対する審査は少なく、監視が行き届いていないため、不正請求のリスクが高まっています。

例えば、すべてのネットワーク内DMEPOSサプライヤーに対しては、州の免許が必要な場合はその保有状況の確認、認定機関による審査・承認を受けているか、あるいはMA組織の基準を満たしているかの確認、そしてCMSの除外リスト(Preclusion List)に載っていないこと、HHS-OIGによりヘルスケアプログラムへの参加を除外されていないことの確認といった審査が義務付けられています。一部のMA組織は、ネットワーク内サプライヤーに対してさらに追加の審査を課しています。

これに対し、ネットワーク外DMEPOSサプライヤーに義務付けられている審査ははるかに緩やかです。CMSの除外リストに載っていないことの確認は必要ですが、州の免許要件を満たしているか、あるいは認定を受けているかどうかの確認は義務付けられていません。6つのMA組織のうち、サプライヤーが適切な州の免許を保有しているかを確認していると回答したのはわずか3組織のみでした。

CMS側でも審査の抜け穴が確認されています。従来型のMedicareとは異なり、CMSはMedicare Advantageに請求するすべてのDMEPOSサプライヤーを審査しているわけではありません。これは、すべてのDMEPOSサプライヤーがMedicareに登録されているわけではないためです。Medicareへの登録には、審査を無事通過する必要があります。この審査プロセスを経ていないサプライヤーが存在することで、詐欺のリスクが高まっています。CMSは詐欺防止のためにPreclusion Listに依拠していますが、HHS-OIGは、Preclusion Listの活用はあくまでサプライヤーによる不正請求を事後的に食い止める点でしか効果を発揮しないと警告しています。不正請求は特定された後であれば止めることができますが、これは事前に不正請求を防止するものではありません。さらに、CMSはPreclusion Listを十分に活用できていませんでした。

HHS-OIGによると、ネットワーク内サプライヤーによる義肢装具の加入者1人あたりの平均請求額は210ドルだったのに対し、Medicareに登録していないネットワーク外サプライヤーによる平均請求額は1,399ドルと、ネットワーク内サプライヤーの7倍にのぼりました。HHS-OIGがMA組織に対して行ったインタビューでは、3組織が自社プランに影響を及ぼすDMEPOS詐欺スキームの多くがネットワーク外サプライヤーによるものだと回答し、2組織はMAにおける詐欺スキームのほぼすべてがネットワーク外サプライヤーによるものだと回答しています。

さらに、ネットワーク外サプライヤーは、Medicare登録に必要な審査を経ることなく、迅速に請求の提出を開始できます。CMSの職員は、「悪意ある行為者はDMEPOS企業を数日のうちに設立し、国家プロバイダー識別番号(National Provider Identifier)を取得できるため、ほぼ即座にMA組織への請求を開始できる」と報告しています。中には、「サプライヤーが比較的短期間で出現し、急速に請求を行い、その後姿を消す」ケースもあるといいます。

HHS-OIGは、DMEPOS関連の詐欺に対抗する最も効果的な方法は、そもそも悪意ある行為者による請求自体を未然に防ぐことだとしており、そのためにはCMSとMA組織の双方が予防対策を強化する必要があると述べています。HHS-OIGは、MA組織に対してネットワーク外DMEPOSサプライヤーの審査を強化し、Preclusion Listの活用を強化して不正なDMEPOSサプライヤーがMAプログラムに請求することを防ぐよう勧告しています。またCMSに対しては、Medicare Advantageに請求するすべてのDMEPOSサプライヤーにMedicareへの登録を義務付けるよう勧告しており、現行法でそれが認められない場合には、そのための法的権限の取得を求めるべきだとしています。CMSはこれらの勧告すべてに同意しています。