HHS、除外権限の一部をCMSに委任

米保健福祉省（HHS）の監察総監室（OIG）は、連邦医療保険プログラムへの参加から個人や事業者を除外する責任を負ってきましたが、この責任は今後、HHSのメディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）とも共有されることになりました。今回の措置は、医療詐欺の疑いがある個人や事業者を調査・訴追するHHSの能力を高めることを目的としています。

HHSは2026年10月14日、連邦官報に通知を公表し、除外に関する責任の一部をCMSに委任することを正式に決めました。委任は即日発効しています。HHS-OIGの権限に変更はなく、義務的除外を科す責任は引き続きHHS-OIGだけが担います。 HHSのロバート・F・ケネディ・ジュニア長官は次のように説明しています。「CMSはメディケアとメディケイドの運営を直接担う機関であり、裁量的除外の判断を支える証拠の調査、特定、整備を行ううえで、他に例のない立場にあります。今回の委任によって調査と執行の責任が単一の運営部門に集約され、重複が減り、プログラムの健全性が高まります」

CMSはこれまでも、メディケアとメディケイドの医療提供者や供給業者に対する行政上の執行権限を持っていました。今回、その権限は個人・事業者全般に拡大されます。ただし、拡大された権限には聴聞の実施や規則の制定は含まれず、行使にあたっては既存のHHS-OIGの方針、手続き、規則に沿うことになります。 権限は即時に発効しましたが、詳細には未定の部分が残っています。たとえば、CMSがHHS-OIGや司法省とどのように連携するのか、CMSが開始した除外手続きに個人や事業者がどう対応すべきなのかは、まだ明らかになっていません。

社会保障法第1128条に基づく義務的除外は、一定の要件を満たせば法律上必ず科されるもので、過去に除外を受けたことがない限り、期間は原則として最低5年です。義務的除外が法律で求められるのは、通常、次のような場合です。

・メディケア、メディケイド、州児童健康保険プログラム、その他の州医療プログラムに関する医療詐欺での有罪判決
・その他の医療関連詐欺による重罪の有罪判決
・規制薬物に関する重罪の有罪判決
・患者への虐待やネグレクトに関する刑事上の有罪判決

HHSは、社会保障法第1128条(b)項に基づき、裁量的除外を科すこともできます。裁量的除外は文字どおり裁量によるもので、金銭面での不正行為といった軽罪での有罪判決、反リベート法に基づく虚偽請求の提出、州の免許当局による免許の停止や取り消しなどを理由に科されることが多くなっています。除外の根拠によっては最短・最長の期間が定められない場合もありますが、一般に裁量的除外の期間は義務的除外より短くなります。

除外の理由にかかわらず、メディケアやメディケイドなどの連邦医療保険プログラムは、除外された個人や事業者が提供した物品やサービスに対して支払いを行えません。すべての除外は、HHS-OIGの除外個人・事業者リスト（LEIE）で公開されます。除外された個人や事業者が提供した物品・サービスを連邦医療保険プログラムに請求した事業者は、厳しい金銭的制裁を受けるおそれがあり、HHS-OIG除外リストを定期的に確認する必要があります。